关于完善城镇职工基本医疗保险制度有关问题的通知

时间：2017-05-12 09:37:39 来源：作者：

一、建立基本医疗保险最低缴费年限制度，鼓励用人单位和各类从业人员连续参保　　参保人员达到国家法定的退休(职)年龄时，享受退休人员基本医疗保险待遇的最低缴费年限(含视同缴费年限)男必须满25年，女必须满20年。对我市建立基本医疗保险最低缴费年限制度后办理退休(职)手续，但达不到基本医疗保险最低缴费年限的职工，须以当地上年度职工平均工资为基数，在一次性补缴所差年限的基本医疗保险费后，方可享受退休人员的基本医疗保险待遇。　　在基本医疗保险制度实施前，符合国家规定的连续工龄或参加基本养老保险的年限可视同缴费年限。实施基本医疗保险制度后参加工作的人员从参保之月起计算缴费年限。　　建立基本医疗保险最低缴费年限制度前已退休(职)的人员，单位按规定参保且足额缴费的，享受基本医疗保险待遇不受最低缴费年限限制。　　我市实施基本医疗保险制度后应参保而未参保或参保后间断缴费的人员办理退休时，须在一次性补齐实施基本医疗保险制度以来应缴的基本医疗保险费后，缴费年限方可连续计算，并享受退休人员的基本医疗保险待遇。　　二、建立基本医疗保险风险基金，增强基本医疗保险统筹基金的互济能力　　基本医疗保险制度建立初期，在达不到95%以上的城镇职工参保的情况下，基本医疗保险基金规模小，抗风险能力低。为增强基本医疗保险统筹基金的互济能力，对参保单位退休人员超过在职职工30%以上的，采取建立基本医疗保险风险基金的办法进行过渡。风险基金按当地每年度人均基本医疗保险统筹基金标准，由用人单位按超过在职人员30%以上的退休人员计算缴纳。　　基本医疗保险风险基金由用人单位随基本医疗保险费按月缴纳。　　基本医疗保险风险基金并入基本医疗保险统筹基金。　　三、采取只建基本医疗保险统筹基金，缓建个人帐户的办法，解决困难企业职工基本医疗需求　　企业已处于停产、半停产状态或长期亏损经营，职工工资不能正常发放，用人单位和职工无力按基本医疗保险现行缴费率参保并足额缴费的，由企业职工代表大会讨论通过，并提出书面申请，经统筹地区医疗保险经办机构核定，报当地劳动和社会保障行政部门批准后，可按基本医疗保险缴费基数的4.2%缴纳基本医疗保险费，只建基本医疗保险统筹基金，缓建个人帐户。职工发生的应由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费按照我市基本医疗保险有关规定执行。　　缓建个人帐户的困难企业职工，应同时参加大病救助医疗保险，其缴费办法和享受待遇按照我市城镇职工大病救助医疗保险有关规定执行。　　困难企业经营状况好转后，应及时向劳动和社会保障部门申请，改按我市城镇职工基本医疗保险规定缴纳基本医疗保险费，并享受相应待遇。　　困难企业按照上述规定仍无力参加基本医疗保险或已参保但无力缴费的，可只为本企业全部人员以整体形式参加大病救助医疗保险，并享受相应待遇。　　四、进一步扩大医疗保险覆盖范围，将混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员纳入医疗保险　　混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员参加医疗保险执行我市城镇职工医疗保险的各项政策规定。　　与用人单位形成劳动关系的农村进城务工人员应同本单位城镇职工一样纳入医疗保险，并享受同等的医疗保险待遇。对在城镇从事个体经营等灵活就业的农村进城务工人员，可按照灵活就业人员参保的有关规定参加医疗保险。　　对个体经济组织业主及其从业人员、外来务工人员以及规模较小企业等难以准确核定缴费基数的，可以参照当地上年度职工平均工资确定。　　根据混合所有制企业和非公有制经济组织用工制度灵活、人员流动性大的特点，充分发挥街道社区劳动保障工作平台的作用，将医疗保险管理服务延伸到社区。充分利用银行、邮局等社会窗口，委托办理缴费手续，为参保人员提供方便快捷的服务。　　五、完善和加强医疗保险服务管理，促进医疗保险事业健康发展　　根据医疗保险管理的要求，进一步明确和细化医疗机构和零售药店定点资格条件，建立和完善定点准入和退出机制。要按照方便职工就医购药、促进充分竞争的原则，打破垄断，将符合条件的不同规模、不同所有制的各类医疗机构和零售药店纳入定点范围。　　强化基本医疗保险用药、诊疗和医疗服务设施等医疗服务项目及费用支出管理。医疗保险经办机构在与定点医疗机构签定医疗服务协议时，要根据定点医疗机构级别和专科特点，对定点医疗机构的基本医疗保险用药目录内药品的备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例提出具体指标；在诊疗项目管理中要重点明确新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料使用的控制措施；对住院医疗服务要明确人均住院费用和人均住院天数的控制指标。　　建立医疗保险监督检查制度。医疗保险经办机构要充分利用医疗保险管理信息系统，动态监控定点医疗机构和定点零售药店的医疗服务和医疗费用发生情况，建立医疗保险日常监督考核管理制度。对违规的定点医疗机构和定点零售药店，医疗保险经办机构要依据协议落实违约经济责任；情节严重的，劳动和社会保障行政部门要视情况责令其限期整改，直至取消定点资格。　　坚持“以收定支、收支平衡”和保障职工基本医疗的原则，建立以总额控制为主体、各种结算形式相结合的基本医疗保险费用结算体系，逐步实现由后付制向预付制过渡，由单一制向复合制发展的结算模式。